اثربخشی دیگر بس است

دکتر حسن حمیدپور

چاپ و نشر مقاله های حوزه روان شناسی شتابی روز افزون گرفته است. البته نگاه دقیق و موشکافانه همین موضوع می تواند جالب توجه باشد.

زمانی که فردی پا به دوره روان شناسی در مقطع کارشناسی ارشد و دکتری می گذارد، ناگزیر باید پژوهشی را به عنوان پایان نامه انجام بدهد. اگرچه امروز زمزمه هایی مبنی بر حذف پایان نامه شنیده می شود، ولی هنوز این دستور اجرایی نشده است و دانشجویان مقاطع کارشناسی ارشد و دکتری ناگزیر بایستی دست به انتخاب موضوع و انجام پژوهشی در زمینه روان شناسی بزنند.

یکی از حوزه های مورد علاقه دانشجویان، مقایسه اثربخشی و کارآمدی درمان های روان شناختی است. این موضوع سخت مورد استقبال قرار گرفته است. اگر نگاهی به مقاله های ارایه شده در کنگره ها و سمینارها بیندازیم، شاید بتوانیم سیمای بهتری از این مقاله ها بدست بیاوریم.

بررسی انگیزه های دانشجویان برای انجام پژوهش در حوزه اثربخشی انواع روان درمانی ها، می تواند خودش به موضوع پژوهشی تبدیل شود. به عبارتی بایستی از دانشجویان مشتاق در این حوزه سئوال گردد که چه انگیزه و اشتیاقی برای انجام کار پژوهشی در این حوزه بسیار دقیق و خطیر داشته اید. چه بسا اساتید بزرگوار روان‌شناسی نیز در این موج پژوهش ها بی تاثیر نباشند زیرا همین افراد با پایان نامه های حوزه اثربخشی و کارآمدی را راهنمایی می‌کنند و مشورت می‌دهند و گاه در مقام داور به نقد و بررسی این پژوهش‌ها می‌پردازند.

در هر صورت برخاستن این موج جدید پژوهش را می‌توان به خاستگاه‌ها و دلایل زیادی نسبت داد اما به گمان‌ام وقت آن فرا رسیده است که این پژوهش ها را از چشم‌اندازهای گوناگون بررسی کنیم.

دکتر سعید شاملو و دکتر محمدتقی براهنی از قرار معلوم اولین افرادی بودند که به اثربخشی درمان‌های روان‌شناختی در ایران پرداختند. آنان به اثربخشی حساسیت‌زدایی منظم بر کاهش ترس از حیوانات در یک پژوهش تک موردی اشاره کرده‌اند. کار دکتر شاملو و دکتر براهنی از این نظر جالب است که در کنار درمان به پژوهش نیز پرداختند تا یاد بگیریم که می‌تواند از  دل فرآیند درمان، پژوهش آفریده شود. یعنی به عبارتی با یک تیر دو نشان زده شود. البته کار این دو نفر جنبه جالب دیگری نیز داشته است که همانا نقد و بررسی روش‌های روان‌درمانی است. شاید با تلنگر این دو نفر بود که این سئوال بوجود آمد که آیا درمان اثربخش است یا  خیر؟ سئوالی بسیار دقیق، توجه برانگیز و حاکی از وقوف و آگاهی به فرآیندها و نتایج کار. از آنجایی‌که روان‌شناسی در ایران تاریخ مدون و یکپارچه‌ای به صورت نوشتاری ندارد ممکن است در جستجوهای بعدی متوجه شویم که افراد دیگری قبل از دکتر براهنی و دکتر شاملو در ایران به این کار مبادرت ورزیده باشند. اما ظاهرا اینگونه بر می آید که قبل از این دو نفر کسی به فکر تایید یا ردّ روان‌درمانی‌ها در ایران نپرداخته باشد. گو این که هر فردی در کلینیک خود دست به درمانی می‌زده است که بصورت پیش فرض اثربخش و کارآمد بوده است و نیازی نداشته که خودش را به دردسر انجام پژوهش بیندازد.

از آنجاییکه هدف این نوشتار نقد و بررسی پژوهش‌های اثربخش در ایران است در ادامه به این موضوع می‌پردازیم.

افرادی که دستی به آتش گرم پژوهش در حوزه روان‌شناسی بالینی دارند به خوبی می‌دانند که پژوهش در این گرایش از روان‌شناسی، ریزه‌کاری ها و مشکلاتی دارد که به دلیل حساسیت‌ها می‌تواند یک پژوهش باارزش را از کیفیت و اعتبار بیندازد. زمانی‌که پا به عرصه پژوهش در زمینه کارآیی و اثربخشی روان‌درمانی می‌گذاریم موضوع  کارآزمایی  بالینی به میان می‌آید. افرادی که بصورت دقیق یک یا دو پژوهش در این حوزه انجام داده‌اند یا به مطالعه نقادانه کتاب های مربوط به روش تحقیق در روان‌شناسی بالینی پرداخته باشند به خوبی از مشکلات، موانع و گرفتاری‌های پژوهش در حوزه کارآزمایی بالینی آگاهی دارند.

پژوهش های اثربخشی و کارآیی درمان‌های روان‌شناختی در ایران با چند مشکل اساسی و کلیدی رو به رو هستند. قبل از اینکه به این مشکلات بپردازیم ذکر این نکته ضروری است که برخی از این پژوهش‌ها با دقت طراحی شده‌اند و اصول حاکم بر کارآزمایی بالینی را رعایت کرده اند و بنابراین از این نقدها مبرا هستند.

1- صلاحیت بالینی درمانگر

پژوهش‌های مربوط به کارآزمایی بالینی که بایستی افرادی انجام بدهند که در آن حوزه از صلاحیت بالینی قابل توجهی برخوردار باشند در حالی که در این پژوهش ها از درمانگر یا درمانگران حرفی به میان نمی‌آید در صورتی‌که یکی از اصول کارآزمایی بالینی ذکر مشخصات درمانگر یا درمانگران است. معمولا پژوهش‌های مربوط به کارآزمایی بالینی را افرادی انجام می‌دهند که سال‌ها تجربه کار بالینی دارند و طبق معیارهای آن رویکرد از صلاحیت بالینی برخوردارند. حال تو خود حدیث مفصل بخوان که پژوهش‌های مربوط به اثربخشی و کارآمدی را اغلب دانشجویان انجام می‌دهند. اما این دانشجویان چقدر در آن رویکرد بالینی کارکشته و تجربه دیده و سرد و گرم چشیده هستند؟ نمی‌دانیم! البته برخی از دانشجویان از همان دوره کارشناسی انگار مفروضه های فلسفی شان به گونه ای است که در دوره‌های تحصیلات تکمیلی به برخی از گرایش‌های روان درمان روی می‌آورند و با محدودسازی دامنه مطالعات در آن رویکرد و جلوگیری از پراکنده اندیشی و پراکنده کاری از قضا در مسیر یادگیری صلاحیت بالینی قدم برمی‌دارند و از شما چه پنهان است اساتید بزرگوار راهنما و مشاور را نیز مجریان پژوهش خود می‌گیرند و به برخی از این بزرگواران کمک هم می‌کنند! اما به راستی تعداد این دانشجویان در ایران چقدر است. ناگزیر بایستی بپذیریم که استثناء دال بر پذیرش قاعده نیست. اگر تعداد انگشت شماری از این دانشجویان در مقاطع تحصیلات تکمیلی به دانش اندوزی و تجربه‌آموزی می‌پردازند دلیل نمی‌شود که به همه دانشجویان امتیاز صلاحیت بالینی داده شود.

اگر دستمان را روی نقد اول (داشتن صلاحیت بالینی) بگذاریم شاید به ارایه نقدهای دیگر نیازی نباشد.

هر کدام از رویکردهای روان درمانی برای تعیین صلاحیت های لازم به معیارها و ملاک هایی متوسل شده اند. بعنوان مثال در رویکرد روان‌کاوی لازمه درمان این است که فرد خودش زیرنظر روان‌کاو صاحب صلاحیتی تحلیل شود. سخت‌گیری رویکرد روان‌کاوی و طولانی بودن درمان و شاید مفاهیم سنجش‌گریز این رویکرد باعث شده‌اند که در ایران دانشجویان که به استقبال اثربخشی این رویکرد نروند.هر چند روان‌پویشی کوتاه مدت فشرده در این مقوله نمی‌گنجد. به عبارتی مفاهیم سنجشپذیر و راهنماهای درمان روشن و شفاف باعث شده اند برخی از دانشجویان گرایش بیشتری به بررسی اثربخشی این رویکردهاداشته باشند.

انگار دیواری کوتاه تر از درمان های شناختی – رفتاری در ایران برای اثربخشی نیست. اگر مقیاس شناخت درمانی را معیاری برای ارزیابی صلاحیت بالینی تلقی کنیم چند درصد از دانشجویان می توانند در این مقیاس نمره بالاتر از 40 بگیرند. اگر کسی نمره زیر 20 بگیرد ظاهرا صلاحیت لازم برای انجام شناخت درمانی را نخواهد داشت.اگر نمره بین 20 تا 40 بگیرد می تواند کار درمان را انجام بدهد ولی حق پژوهش درباره اثربخشی درمان را ندارد.چنانچه بخواهد درباره اثربخشی شناخت درمانی پژوهش کند، بایستی نمره بالاتر از 40 بگیرد. حد نهایت نمره 63 است.

چند درصد از دانشجویانی که به پژوهش برای سنجش اثربخشی شناخت درمانی پرداخته اند نمره بالاتر از 40 می گیرند؟ آیا این افراد از دوره های حرفه ای آموزش و کارورزی برخوردار بوده اند؟ چه افرادی به این دانشجویان صلاحیت کار بالینی داده اند؟ اگر بخواهیم اندکی دقیق تر به موضوع نگاه کنیم می توانیم سئوال هایی از این قبیل نیز مطرح کرد:

آیا اساتید راهنما و مشاور نیز در این رویکرد صلاحیت بالینی را دارند ؟ یا به اعتبار این که مدرک دکتری دارند و در دانشگاه تدریس می کنند به درجه اجتهاد رسیده اند و دامن شان از این نقدها پاک است! نگرانم که اگر سئوال ها را بیشتر طرح کنیم آن گاه در نهایت به این نتیجه برسیم که گر حاکم شوند که مست گیرند هر آنکه در شهر هست گیرند.

2- دنیای آشفته متغیرهای وابسته

از آنجاییکه برخی از اساتید محترم اصرار عجیبی بر نوآوری در پژوهش دارند به دانشجویان اصرار می کنند که به بررسی موضوعی بپردازند که تا به حال هیچ بنی بشری کار نکرده باشد. دانشجوی سرگردان در این وادی مجبور است به چیدمان متغیرهای وابسته ای بپردازد که مسلمان نشنود و کافر نبیند. البته اصرار اساتید بزرگوار نیز شاید از این ضرورت برمی خیزد که جلوی رونویسی کردن دانشجویان را از سایر پژوهش ها بگیرند. در برخی از این پژوهش ها متغیرهای وابسته چنان پشت سر هم ردیف می شوند که پژوهشگران عرصه روان شناسی انگشت به دهان می مانند، مثل

الف) مقایسه بررسی تاثیر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر استرس، اضطراب، افسردگی، رضایت زناشویی، شیوه های حل تعارض، راهبردهای حل مسئله، خودتمایزیافتگی و مکانیسم های دفاعی زوجین نابارور دارای فرزند خوانده با زوجین نابارور بدون فرزندخوانده.

ب) تاثیر طرح واره درمانی بر افسردگی، خشم، خصومت و علایم بیماری های روان تنی در زنان مطلقه دارای فرزند اوتیسم و زنان مطلقه بدون فرزند اوتیسم.

ج) تاثیر درمان متمرکز بر هیجان بر سبکهای دلبستگی دوران کودکی، رضایت از شغل، بهره وری شغلی و استرس شغلی ادراک شده در مدیران سطح یک شهرداری با مدیران سطح دو و مدیران بانشسته استان…(مثلا فلان)

باید از خودمان بپرسیم که دانشجو که همان پژوهشگر است چگونه توانسته این متغیرها را به هم ربط بدهد؟ چگونه در بیان مسئله توانسته است متغیرها را به هم نزدیک کند و بیان مسئله ای بنویسد که سرگیجه آور و سردرگم ساز نباشد!

البته یک سئوال مهم تر دیگر نیز می توانیم بپرسیم که چگونه اساتید محترم راهنما و مشاور بعد از خواندن بیان مسئله توانسته اند بدون سرگشتگی و حیرت اتاق خود را ترک کنند و به وادی عرفان پناه نبرند زیرا در حیطه عرفان همه چیز ممکن است و شک در ممکنات باعث می شود که شما در طریقت گمراهی پا بگذارید.

3- آشفتگی بین آموزش با درمان

برخی از پژوهش های اثربخشی در میان روش های مداخله، انگار بین آموزش و درمان تفاوتی قایل نشده اند. در حوزه کار درمان های شناختی – رفتاری آموزش بخش جدایی ناپذیر درمان محسوب می شود. اما همه درمان نیست. به عنوان مثال در برخی از پژوهش ها که مخصوصا به صورت گروهی انجام می شود، پژوهشگر به آموزش سازه های اصلی آن رویکرد می پردازد و آن را درمان حساب می کند. در صورتی که آموزش درمان محسوب نمی شود. در برخی از پژوهش ها نیز تکنیک های درمان معرفی می شوند و بین جلسات نیز تکالیف به افراد داده می شود.

4- آشفتگی مفهومی در سازه های اثربخشی و کارآمدی

اغلب پژوهش های مربوط به کارآزمایی بالینی با واژه تاثیر به چاپ می رسند. حال معلوم نیست کهمنظور از این تاثیر اثربخشی (effectiveness) است یا کارآمدی (efficacy). در حوزه روان شناسی بالینی مخصوصا رفتار درمانی شناختی بین این دو سازه تفاوت های بنیادین وجود دارد که نباید با یکدیگر اشتباه شوند. در اغلب کتاب های مربوط به روش تحقیق در روان شناسی بالینی به این تفاوت ها و ملاک های هر کدام اشاره شده است.

5- سرنوشت ابهام برانگیز گروه کنترل

در کارآزمایی بالینی بایستی به سرنوشت گروه کنترل پرداخته شود. از لحاظ اخلاقی بایستی به این نکته توجه کنیم که گروه کنترل نباید در پایان درمان به حال خود رها شوند. اگر در پایان درمان به گروه کنترل پرداخته نشود انگار از این افراد سواستفاده کرده ایم. برخی از صاحب نظران روش شناسی در حوزه روان شناسی بالینی معتقدند که بایستی در پایان درمان به روان درمانی این افراد پرداخته شود حال یا از طرف پژوهشگر یا از طرف افراد دیگر.

6- عدم ریزش در طول درمان

پژوهش ها حاکی از آن است که ریزش در درمان امری متداول و طبیعی است و حتی برخی به آمار نزدیک به 50 درصد اشاره می کنند. انگار در این سرزمین بلاخیز همه چیز برعکس است. در کمتر پژوهشی مربوط به کارآزمایی بالینی به افت و ریزش مراجعان اشاره شده است. کزدین اعتقاد دارد که افت مراجعان باید در پژوهش های مربوط به کارآزمایی بالینی گزارش شود. ممکن است این ریزش بتواند به نقد و بررسی آن روش یا درمان کمک کند.البته در پژوهش های تک موردی افت و ریزش مراجعان کم است اما اگر پژوهش در قالب آزمایشی یا نیمه آزمایشی انجام می شود بایستی حتما به افت و ریزش مراجعان اشاره کرد.

7- نحوه اجرای درمان

دانشجویان برای انجام پژوهش های حوزه کارآزمایی بالینی، نیازمند دستورالعمل های دقیق و شفاف و جلسه به جلسه هستند. در اکثر موارد از استاد راهنما یا مدرس کارگاه می خواهند که در این زمینه به آنان دستورالعمل پله به پله ارایه دهند. اگر بتوانند دستورالعملی پیدا کنند که نان شان در روغن است وای به حال اینکه دستورالعمل دلخواه را پیدا نکنند، آن گاه مصیبت شروع می شود: یا باید دستورالعملی تدوین کنند یا باید سری به سایت های فروش دستور العمل های درمان بزنند و برای خرید آن دست به دامن کارت به کارت شوند.

برخی از پژوهشگران با یافتن این دستورالعمل ها گو این که مشکل را حل کرده اند و بدون هیچدغدغه ای به اجرای دستورالعمل ها می پردازند بدون اینکه از خودشان بپرسند که این دستورالعمل را چه کسانیتهیه کرده اند یا این دستورالعمل روایی سازه دارد و سوالاتی از این قبیل.

برخی از پژوهشگران که اندکی کمال گرایی دارند با یافتن این دستورالعمل ها تازه به کوچه چه کنم چه کنم می رسند. این افراد در به در دنبال کسانی می گردند که اندکی درباره این دستورالعمل توضیح دهند و گره از کار بسته ایشان بگشایند. معمولا اساتید داور و مشاور در این زمینه گره گشا هستند البته اگر دست دانشجوی بیچاره به دامن کبریایی این اساتید برسد.

محض کنجکاوی هم که شده است سری به سایت ها و پایگاه های فروش دستورالعمل در حوزه روان شناسی بزنید تا بدانید که وقتی خانه از پای بست ویران است چگونه مسایل دست به دست همه به تداوم آسیب های اجتماعی و روانی دامن می زنند.

در پایان به چند نکته اشاره می شود:

1 موضوع اثربخشی روش های درمان موضوعی بسیار جذاب اما سخت و دشوار است. شاید اساتید روان شناسی بتوانند در این زمینه کمک کنند و دانشجویان را از انجام پژوهش های مربوط به اثربخشی اندکی منصرف کنند و آنان را به سمت پژوهش های غیرمداخله ای سوق دهند.

2 در درس روش تحقیق از روش شناسی مربوط به کارآزمایی بالینی و سختی های این پژوهش ها سخنی به میان آید تا دانشجویان قبل از پا گذاشتن به وادی این پژوهش ها، از سختی ها و دشواری های کار آگاه شوند و نه این که با انتخاب موضوعات عجیب و غریب به خودشان و سایرین لعنت بفرستند.

3 این نوشتار حاضر با این پیش فرض نوشته شده است که پژوهش های مربوط به کارآزمایی بالینی در حوزه روان شناسی در ایران در حوالی میدان انقلاب انجام نشده اند.

جهت کسب اطلاعات به غیر از منابع انگلیسی متعدد و مستند درباره روش تحقیق در روان شناسی بالینی می توان به این مقاله مختصر نیز رجوع کرد.

حمیدپور، حسن (1387) . اهمیت روش شناسی در پژوهش های رفتاری – شناختی. مجله بازتاب دانش. شماره3؛ 49-56.

فایل پی دی اف

yasaman