به سوی صلاحیت مبتنی بر شواهد در روان‌درمانی

علی فیضی

دکتری روان‌شناسی سلامت

صلاحیت حرفه‌ای^[1]  یکی از بنیادی‌ترین موضوعات در روان‌شناسی و روان‌درمانی است. در آیین‌نامه‌های اخلاقی، از جمله کتاب راهنمای اصول اخلاقی و کدهای اجرایی انجمن روان‌شناسی آمریکا، صلاحیت به معنای ارائۀ خدمات در حوزه‌هایی تعریف شده است که درمانگر بر اساس آموزش، تجربه و نظارت حرفه‌ای برای آن آمادگی دارد. این تعریف در ظاهر روشن است، اما پرسش اصلی اینجاست: آیا چنین مدارک و سوابقی به‌تنهایی تضمین می‌کنند که درمانگر در عمل مؤثر است؟

مرور تاریخ پزشکی نشان می‌دهد که پاسخ چنین پرسشی ساده نیست. نمونه‌ی معروف مرگ جورج واشنگتن در سال ۱۷۹۹ یادآور این است که حتی پزشکان تحصیل‌کرده و معتبر هم، اگر بر اساس سنت‌های رایج و بدون شواهد عمل کنند، می‌توانند جان بیمار را به خطر بیندازند. یا ماجرای ایگناز سملوایز  در میانه‌ی قرن نوزدهم نشان داد که مقاومت پزشکان در برابر شستن دست‌ها، با وجود شواهد قوی، هزاران قربانی برجای گذاشت. این نمونه‌ها نشان می‌دهند که «صلاحیت ظاهری» لزوماً معادل با صلاحیت مبتنی بر شواهد ^[2]نیست.

در روان‌شناسی نیز وضع مشابهی دیده می‌شود. در بسیاری از کشورها صلاحیت حرفه‌ای درمانگران بر اساس مدرک دانشگاهی، تعداد ساعت‌های آموزش رسمی، شرکت در کارگاه‌های آموزشی و سال‌های تجربه تعریف می‌شود. این معیارها بی‌تردید در بهترین حالت معیارهایی جاافتاده‌اند اما بنا به یافته‌های پژوهشی کافی و به ویژه لازم بودنشان با چالش‌هایی سخت روبه‌رو است. پژوهش‌ها نشان داده‌اند که درمانگرانی با سال‌ها تجربه الزاماً نتایج بهتری به دست نمی‌آورند. دوره‌های آموزشی کوتاه‌مدت یا بازآموزی نیز به‌تنهایی به تغییر پایدار در عملکرد نمی‌انجامند. حتی نظارت سنتی^[3] نیز، اگر صرفاً بر مبنای انتقال دانش باشد، رابطه‌ی محکمی با بهبود پیامدهای درمان نشان نمی‌دهد.

بر همین اساس، اسکات میلر ، جاشوا مدسن  و مارک هابل  در فصل «به سوی صلاحیت مبتنی بر شواهد» از کتاب The Oxford Handbook of Psychotherapy Ethics  (انتشارات دانشگاه آکسفورد، ۲۰۲۰) پیشنهاد می‌کنند که زمان آن رسیده است تعریف تازه‌ای از صلاحیت ارائه شود؛ تعریفی که بر پیامدهای واقعی درمان متکی باشد. آنان سه مؤلفۀ اصلی را به‌عنوان بنیان‌های صلاحیت مبتنی بر شواهد معرفی می‌کنند.

نخست، پایش مداوم پیامدها^[4]: در این رویکرد، درمانگر با استفاده از ابزارهای ساده و معتبری مانند مقیاس سنجش پیامد  ^[5]و مقیاس ارزیابی جلسه ^[6]، به طور منظم وضعیت مراجع و کیفیت اتحاد درمانی را می‌سنجد. پایش منظم این امکان را فراهم می‌کند که درمانگر از همان جلسات آغازین متوجه شود آیا مراجع در حال بهبود است یا خیر؟ و در صورت نیاز، مسیر درمان را اصلاح کند.

دوم، درمان آگاهی‌یافته از بازخورد^[7] :  پایش پیامدها زمانی ارزشمند است که داده‌های آن در فرایند درمان به کار گرفته شوند. دراین کاربست رواندرمانی و مشاوره که به اختصار FIT نامیده می‌شود، بازخورد مراجع بخشی جدایی‌ناپذیر از درمان است. اگر مراجع احساس کند که درمان بی‌اثر است یا اتحاد درمانی ضعیف است، درمانگر می‌تواند بر مبنای بازخوردهای مراجع، خودش به تنهایی یا با کمک گرفتن از یک مربی تغییراتی در رویکرد و روش خود ایجاد کند. شواهد نشان می‌دهند که FIT می‌تواند نرخ ترک درمان را کاهش دهد، احتمال وخامت حال مراجع را کم کند و اثربخشی کلی روان‌درمانی را افزایش دهد.

سوم، تمرین عامدانه^[8] : این مفهوم به معنای تمرکز نظام‌مند بر نقاط ضعف، طراحی تمرین‌های هدفمند و ویژه با کمک یک مربی، دریافت بازخورد و تکرار مداوم تا رسیدن به بهبود است. درست مانند نوازنده‌ای که هر روز روی بخشی از مهارتش کار می‌کند، درمانگر هم می‌تواند مهارت‌های خاصی مانند ایجاد اتحاد درمانی در شرایط دشوار یا مدیریت مقاومت مراجع  را با تمرین عامدانه ارتقا دهد. پژوهش‌ها نشان داده‌اند که درمانگرانی که این رویکرد را جدی می‌گیرند، در طول زمان بهبود چشمگیری در نتایج مراجعان خود ایجاد می‌کنند.

با وجود این، میلر و همکاران هشدار می‌دهند که معرفی این سه مؤلفه کافی نیست. پیاده‌سازی آن‌ها با  چهارمانع جدی روبه‌رو است.

1.  مقاومت نهادی:  بسیاری از سازمان‌های حرفه‌ای و آموزشی به معیارهای سنتی خو گرفته‌اند و تغییر آن‌ها دشوار است.
2. .  نگرانی درمانگران:  برخی درمانگران از این می‌ترسند که داده‌های پایش پیامد به ابزاری برای کنترل بوروکراتیک یا تنبیه حرفه‌ای تبدیل شود.
3.  مشکلات اجرایی:  استفاده از ابزارهای ROM و FIT نیازمند آموزش، زیرساخت فنی و مهم‌تر از همه تغییر نگرش است.
4. خطر تقلیل‌گرایی: اگر همه‌چیز به نمره‌های پرسشنامه تقلیل یابد، پیچیدگی رابطۀ درمانی و عوامل کیفی نادیده گرفته می‌شود.

در اینجا مفهوم کلیدی فرهنگ بازخورد^[9]  اهمیت پیدا می‌کند. فرهنگ بازخورد یعنی فضایی در نظام آموزشی و حرفه‌ای که در آن گرفتن و دادن بازخورد نه نشانه‌ی ضعف یا ناکارآمدی، بلکه بخشی طبیعی و ارزشمند از یادگیری و رشد تلقی شود. در چنین فرهنگی، درمانگر از دریافت بازخورد منظم از مراجعان، همکاران یا ناظران نمی‌ترسد، بلکه آن را فرصتی برای ارتقا می‌بیند. بدون چنین تغییری، پایش پیامدها و FIT ممکن است تنها به مجموعه‌ای از فرم‌ها و نمودارها محدود شوند، نه ابزاری برای رشد واقعی.

میلر و همکاران تأکید می‌کنند که گذار به صلاحیت مبتنی بر شواهد یک تغییر فرهنگی و سازمانی است. برای آنکه این تحول به شکلی سازنده پیش برود، می‌توان چند پیشنهاد مطرح کرد. نخست، دانشگاه‌ها و مراکز آموزشی می‌توانند آموزش کار با ابزارهای ROM  و FIT را از سال‌های نخست تحصیل وارد برنامه کنند تا دانشجویان از ابتدا با فرهنگ بازخورد خو بگیرند. دوم، ناظران  می‌توانند نقش خود را از انتقال صرف محتوی آموزشی و تجربه‌ها به هدایت تمرین عامدانه تغییر دهند؛ یعنی به درمانگر نوآموز کمک کنند تا نقاط ضعف خود را شناسایی و برای بهبودشان برنامه‌ریزی کند. سوم، سازمان نظام روان‌شناسی و مشاوره و انجمن‌های علمی می‌توانند پایش پیامدها را به‌عنوان یکی از معیارهای صلاحیت حرفه‌ای در نظر بگیرند، نه صرفاً مدرک و سابقه. چهارم، داده‌های کمی باید در کنار قضاوت بالینی و کیفیت رابطه‌ی انسانی به کار گرفته شوند تا ارزش و معنا حفظ شود.

صلاحیت مبتنی بر شواهد، همان‌طور که میلر و همکاران نشان داده‌اند، صرفاً یک ایده‌ی نظری نیست. این رویکرد می‌تواند روان‌درمانی را شفاف‌تر، پاسخگوتر و کارآمدتر کند. پایش مداوم نتایج، استفاده از بازخورد مراجع و تمرین عامدانه برای رشد درمانگران، نویدبخش کسب و پرورش مداوم صلاحیتی است که در نهایت به نفع مراجعان، درمانگران و کل حرفۀ روان‌شناسی تمام خواهد شد.

منبع:

Miller, S. D., Madsen, J. W., & Hubble, M. A. (2020). Toward an evidence-based standard of professional competence. In L. B. Barnett & N. D. Elman (Eds.), The Oxford Handbook of Psychotherapy Ethics. Oxford University Press.

[1] Competence

[2]Evidence-Based Competence

[3] Supervision

[4] Routine Outcome Monitoring, ROM

[5] Outcome Rating Scale, ORS

[6] Session Rating Scale, SRS

[7] Feedback-Informed Treatment, FIT

[8] Deliberate Practice

[9] Feedback Culture