بحث ویژه

گستره عمل روان شناسی بالینی: از ارزیابی و تشخیص تا  درمان و ارتقای کیفیت زندگی

دکتر نورمحمد بخشانی

استاد روان شناسی بالینی- گروه روانپزشکی و روان شناسی بالینی

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

نوشتار حاضر به صورت مختصر به نقش ها، وظایف و مسئولیت‌های اصلی روان‌شناسان بالینی در ایران و جهان می‌پردازد  و در پایان به سه تهدید اصلی در خصوص ارائه خدمات سلامت روان در کشور پرداخته می‌شود.

   روان‌شناسی بالینی به‌عنوان شاخه‌ای از علم روان‌شناسی مرتبط است با ارزیابی، تشخیص و درمان اختلالات روانی، رفتار نابهنجار، مشکلات روانپزشکی و آشفتگی‌های هیجانی و نیز مطالعه و کاربرد علم روان‌شناسی با هدف فهم، پیشگیری و بهبود پریشانی‎ها و کژکاری‌های دارای مبانی فیزیولوژیایی، ارتقاِ سلامت روان و رشد شخصی را شامل می‌شود¹. انجمن روان‌شناسی امریکا (APA )² روان‌شناسی بالینی را یک رشته بالینی می‌داند که فعالیت‌های عمدۀ آن عبارتند از ارزیابی، تشخیص، درمان، پیشگیری و ارایۀ خدمات مشاوره‌ای به بیماران. اصطلاح روان‌شناسی بالینی را ابتدا Lightner Witmer در سال 1907 مورد استفاده قرار داد و اولین کلینیک روان‌شناسی بالینی که فرایندهای تشخیصی و درمانی به‌صورت یکپارچه در آن ارائه می‌شدند را هم در سال 1896 در دانشگاه پنسیلوانیای امریکا او تأسیس کرد.³

   روان‌شناسان بالینی یکی از اعضای تیم تخصصی ارایۀ خدمات روان‌شناختی به همراه روانپزشکان، روان‌شناسان مشاور، روان‌پرستارها ، مدکاران اجتماعی و خانواده و زوج درمانگران می‌باشند ⁴. دارای تحصیلات Ph.D یا Psy.D هستند که دوره‌های تحصیلی تکمیلی چند ساله‌ای را می‌گذرانند و همانند سایر روان‌شناسان تمرکز زیادی بر تحقیق، آمار، علوم اعصاب و مطالعات تجری در خصوص رفتار انسان و حیوان دارند. اما روان‌شناسان بالینی علاوه بر موارد مذکور، مهارت‌های نظری و عملی تخصصی را در دو حوزه دیگر فرا می‌گیرند که آنها را از سایر روان‌شناسان متمایز می‌کنند. اولاً فنون ارزیابی و تشخیصی را یاد می‌گیرند تا تعیین کنند آیا مشکلات یا علایم فرد نشانگر یک اختلال روانی هست یاخیر؟ ثانیاً روان‌شناسان بالینی مهارت‌ها و فنون روان‌درمانی را فرا می‌گیرند و دوره‌های کارورزی را می‌گذرانند که آنها را قادر می‌سازد تا به روان‌درمانی بپردازند و به افراد برای تغییر افکار، احساس‌ها و رفتارهای‌شان یاری کنند و از این طریق رنج و ناراحتی‌شان کاهش و به رضایتمندی بیشتری در زندگی دست یابند. گرچه همپوشانی زیادی بین نقش و فعالیت روان‌شناسان بالینی و روانپزشکان وجود دارد ولی روانپزشکان اختصاصاً در مرحلۀ اول دوره پزشکی و سپس دوره دستیاری روانپزشکی را می‌گذرانند و عمدتاً متمرکز به فعالیت تشخیصی و دارودرمانی هستند. اخیراً در کشور دوره سه ساله دستیاری روانپزشکی به چهار سال افزایش یافته و دستیاران روانپزشکی حدود یک سال آموزش‌های لازم در خصوص درمان‌های غیردارویی مشکلات و اختلالات روانی را فرا می‌گیرند و با شرکت در دوره‌ها وکارگاه‌های آموزشی تکمیلی مهارت‌های لازم را کسب می‌کنند و با علاقمندی به ارایۀ خدمات روان‌درمانی می‌پردازند. به دلیل پیچیدگی تشخیص و نیز زمان‌بر بودن خدمات روان‌درمانی  معمولاً با سایر متخصصان سلامت روان به‌ویژه روان‌شناسان بالینی به صورت تیمی فعالیت می‌کنند.

   مسئولیت‌های روان‌شناسان بالینی بسیار  پیجیده و شامل وظایف روان شناختی بنیادین مثل ارزیابی، تشخیص، اجرا و تلفیق آزمون‌های روان‌شناختی و روش‌های درمانی، پیگیری و ارایۀ خدمات است⁵. بسته به شرایط و محیط کاری یک روان‌شناس بالینی ممکن است مسئولیت‌های متعدد و متفاوتی را داشته باشد :

• تشخیص مسائل روان‌شناختی، رفتاری و هیجانی
• تشخیص اختلالات روانی با استفاده از ابزارها و روش‌های مختلف
• طراحی و اجرای برنامه عمل و رویه‌های روان‌درمانی
• کمک به بیماران برای تعیین اهداف و برنامه عمل برای رسیدن به اهداف شخصی و اجتماعی
• پایش پیشرفت مراجعان
• آموزش، پژوهش و انتشار

نقش‌ها و وظایف روان‌شناسان بالینی در کشورهای مختلف

   وظایف و مسئولیت‌های روان‌شناسان بالینی تقریباً در اکثر کشورها مشابه است. در امریکا روان‌شناسان بالینی علاوه بر ارائۀ خدمات سلامت روان در کلینیک‌های شخصی، بیمارستان‌ها و سایر مراکز روانپزشکی به‌صورت مستقل یا به‌عنوان عضوی از یک تیم درمانی اشتغال دارند. چون عضوی از ارائه‌کنندگان خدمات سلامت روان هستند این نوع خدمات را از طریق واحدهای سلامت روان و بیمارستان‌های روانپزشکی ارائه می‌کنند. ارائه خدمات تشخیصی و درمانی محدود به طیف خاصی از اختلالات روانی نیست بلکه شامل همه اختلالات روانی از جمله اسکیزوفرنیا می باشد (APA). علاوه بر آن با جنبه‌های رفتاری و روان‌شناختی بیماران جسمانی هم سر و کار دارند و خدمات تشخیصی و درمانی را هم به بیماران سرپایی و هم بیماران بستری ارائه می‌کنند⁶. بورد روان‌شناسی بالینی امریکا خدماتی که توسط روان‌شناسان بالینی ارائه می‌گردد را به شرح زیر ذکر می‌کند:

• ارزیابی و تشخیص
• مداخلات درمانی
• مشاوره به سایر متخصصان
• طراحی و تولید برنامه
• سوپرویژن و مدیریت
• خدمات روان‌شناختی، برنامه‌ریزی و ارزیابی این خدمات
• آموزش،پژوهش و مشارکت در تولید علم و دانش

   در برخی از ایالت‌های امریکا روان‌شناسان بالینی می‌توانند به تجویز دارو بپردازند. علاوه بر این روان‌شناسان در گروه‌های کاری انجمن روانپزشکی امریکا (APA) عضو هستند و در تنظیم و تدوین راهنمای تشخیصی اختلالات روانی (DSM) همکاری می‌کنند⁷.

   در بریتانیا روان‌شناسان بالینی با طیف گسترده‌ای از مشکلات روان‌شناختی در حوزه بهداشت روانی و جسمانی فعالیت می‌کنند که شامل اختلالات اضطرابی، افسردگی، سایکوز، اختلالات شخصیتی، اعتیاد، اختلالات خوردن و …. می‌باشد. این خدمات را در موقعیت‌ها و محیط‌های مختلفی مثل بیمارستان‌ها، مراکز بهداشتی، تیم‌های سلامت روانی جامعه‌نگر، خدمات سلامت کودکان و نوجوانان ارائه می‌کنند و همچنین به‌عنوان عضوی از تیم‌های کاری در بسیاری از حرفه‌ها و تیم‌های درمانی حضور دارند. اکثر روان‌شناسان بالینی در بریتانیا توسط National Health Service (NMS) استخدام می‌شوند و برخی هم در کلینیک‌های خصوصی به ارائه خدمات می‌پردازند. در دیگر کشورها هم مثل کانادا و استرالیا مسئولیت و وظیفه اصلی روان‌شناسان بالینی ارزیابی، تشخیص و درمان غیر دارویی اختلالات روانی و کمک به بهبود کیفیت زندگی است. کالج سلطنتی روانپزشکان استرالیا و نیوزیلند، روان‌پزشکان، روان‌شناسان بالینی و پزشکان خانواده را سه گروه از متخصصین حوزه سلامت روان می‌داند که به تشخیص و درمان اختلات روانی می‌پردازند.

   وهاث⁸ از روان‌شناسان عربستانی در خصوص نقش روان‌شناسان بالینی اظهار می‌کند که نقش روان‌شناسان به‌عنوان ارائه‌کنندگان خدمات سلامت با شرایط و سطح ارائه خدمات (مراقبت اولیه، ثانویه و ثالث) متفاوت است و در عربستان روان‌شناسان بالینی بطور کلی به ارزیابی، تشخیص و درمان مشکلات روانی، کژکاری‌های رفتاری ناشی یا مرتبط با سلامت جسمانی و روانی می‌پردازند و نقش مهمی در ارتقای رفتارهای سالم، پیشگیری از بیماری‌ها و بهبود کیفیت زندگی بیماران دارند و نقش‌ها و مسئولیت‌های بالینی خودشان را با رعایت مرزهای حرفه و اصول اخلاقی ایفا می‌کنند.

روان‌شناسی بالینی در ایران: فرصت‌ها و تهدیدها

   آموزش روان‌شناسی بالینی در ایران از حدود نیم قرن پیش در بیمارستان روزبه (دانشکده پزشکی دانشگاه تهران) شروع شد ⁹و اما به زودی متوقف و بعد از آن انستیتو روانپزشکی تهران عهده‌دار آموزش تحصیلات تکمیلی در مقاطع کارشناسی ارشد و دکتری تخصصی شد و به تدریج دانشگاه‌ها و مراکز آموزشی دیگری در سراسر کشور دوره‌های تکمیلی روان‌شناسی بالینی را راه‌اندازی کردند. دوره دکتری روان‌شناسی بالینی بالاترین مقطع تحصیلی در این حوزه و مجموعه‌ای هماهنگ از فعالیت‌های آموزشی، پژوهشی و بالینی است ^10.هدف تربیت نیروی انسانی متخصص در روان‌شناسی بالینی متناسب با نیازهای کشور است که در موارد زیر توانایی و مهارت نظری و عملی کافی داشته باشند :

الف- شرکت فعال در تیم‌های درمانی، تشخیص، ارائه خدمات بالینی به‌ویژه تشخیص، مشاوره و روان‌درمانی

ب- امور بهداشتی و پیشگیری از اختلالات روانی

ج- امور آموزشی

د- امور پژوهشی 

   انتظار می‌رود که فارغ‌التحصیلان این دوره بتوانند نیازهای تشخیصی، درمانی آموزشی و پژوهشی کشور را در مراکز آموزشی، پژوهشی، بیمارستان‌ها، درمان‌گاه‌ها و … برآورده کنند. اکثر فارغ‌التحصیلان روان‌شناسی بالینی توسط وزارت بهداشت در مراکز بهداشتی- درمانی، بیمارستان‌ها و مراکز آموزشی و پژوهشی استخدام می‌شوند. علاوه بر آن سایر سازمان‌ها و و نهادها از خدمات روان‌شناسان بالینی بهره می‌برند و برخی نیز در کلینیک‌های شخصی به صورت مستقل و یا با همکاری سایر متخصصین حوزه سلامت روان مثل روانپزشکان فعالیت می‌کنند.

   در دو دهه اخیر روان‌شناسی ایران و به‌ویژه روان‌شناسی بالینی رشد قابل توجهی را تجربه کرده و مورد اعتماد مجامع علمی و مردم قرار گرفته است اما با تهدیدکننده‌های جدّی روبرو است اگر وزارتین، انجمن‌های علمی و سازمان نظام روان‌شناسی و مشاوره کشور از آنها غفلت کنند حوزه سلامت روان کشور با آسیب‌های خطرناکی روبرو خواهد شد. در پایان به چند مورد از این تهدیدها پرداخته می‌شود.

بازگشت به مدل بیومدیکال در برخورد با اختلالات روانی و بیماران: این مدل تقریباً سه دهه برAPA  سایه افکنده بود و طبق این مدل اختلالات روانی، بیماری مغزی تلقی می‌شوند و به‌عنوان تنها راه درمان اختلالات روانی به دارودرمانی تأکید می‌شود. زیرا در این مدل باور بر این است که باید از طریق دارو نابهنجاری‌های زیستی مفروض مورد هدف قرار گیرند. در سایه یک بعدنگری و انحصارگرایی مدل مذکور، استفاده از داروهای روانپزشکی به شدت افزایش یافت و اختلالات روانی صرفاً بعنوان بیماری‌های مغزی در نظر گرفته می‌شدند. به‌هرحال این مدل در طول تاریخ نقش مهمی در فاصله گرفتن از باورهای خرافی در آسیب‌شناسی و درمان اختلالات روانی داشته است اما علیرغم ایمان عمیق و ، گسترده و در عین حال متعصبانه در توانایی و پتانسیل نوروساینس در ایجاد انقلابی عظیم می‌توان گفت این رویکرد با فقدان عظیم نوآوری بالینی و نتایج ضعیف و محدود در درمان اختلالات روانی مشخص می‌شود. بنابراین گرچه رویکرد بیومدیکال رشد و توسعه درمان‌های روان‌شناختی تجربی را برانگیخته و به‌عنوان مرحله‌ای از رشد و توسعه علم و اقدامات درمانی به بشریت کمک کرده است اما فرایند و پیچیدگی و چند وجهی بودن آسیب‌شناسی و درمان را مورد غفلت قرار داده و مانع نوآوری و توسعه درمان می‌شود و مرزها و ضوابط را براساس دوگانه دانشمند- درمانگر تقسیم می‌کند¹¹.

   اما مدل بایو سایکو سوشیال که در سال 1977 توسط ایگل (متخصص داخلی و روانپزشک امریکایی) معرفی شد¹²، یک مدل میان رشته‌ای است که محدودیت‌ها و انحصارگرایی مدل بیو مدیکال را ندارد و به ارتباط متقابل بین نوروبیولوژِی، روان‌شناسی و عوامل اجتماعی و محیط در سبب شناسی و درمان می‌پردازد. متأسفانه به دلیل سادگی و جذابیت مدل بیومدیکال به‌ویژه برای کسانیکه نگاه تک بعدی و سطحی به سایکوپاتولوژی و اختلالات روانی دارند و چه بسا پیچیدگی حوزه سلامت روان آنها را سردرگم و مضطرب می‌سازد ممکن است ناآگاهانه به رویکرد جزمی بیومدیکال پناه ببرند. این خطر بزرگی است که روانپزشکی و روان‌شناسی کشور را تهدید می‌کند و جامعه را از دریافت خدمات درمانی کامل و چامع محروم می‌سازد. باید توجه داشت که علیرغم اهمیت بررسی و توجه به جنبه‌های زیستی اختلالات روانی، محدود شدن به آن یعنی عدم آگاهی به پیچیدگی و چند وجهی بودن مشکلات روان‌شناختی و درمان آنها است.

   اخیراً تحصیل در حوزۀ روان‌شناسی با استقبال بالایی روبرو شده و همین امر باعث شده که مجوز راه‌اندازی و پذیرش دانشجو برای دانشگاه‌ها و مراکز آموزشی متعددی صادر شود که بسیاری از آنها حداقل امکانات آموزش نظری و مهارتی لازم را ندارند و یا با توجه به امکانات محدود فقط می‌توانند به تربیت تعداد کمی دانشجو بپردازند اما در یک ترم تحصیلی بیش از صد نفر دانشجوی کارشناسی ارشد روان‌شناسی بالینی پذیرش می‌کنند. موضوع وقتی عجیب‌تر می‌شود که ممکن است این مراکز صرفاً مجوز چند نفر را بصورت آزمایشی داشته‌اند و یا در حال حاضر صلاحیت تربیت دانشجو را هم از دست داده باشند. بدیهی است فارغ‌التحصیلان چنین مراکزی با وجود علاقه‌مندی و استعداد آموزش ناکافی را می‌بینند و برای جبران نقص‌های مراکز آموزشی به کارگاه‌های تجاری با عناوین جذاب و بدون نظارت پناه می‌برند .

   عدم رعایت مرزهای تخصصی و اصول اخلاق حرفه ای: روان‌شناسی علم گسترده و با شاخه‌های تخصصی متعددی است که تربیت در هر یک از رشته‌ها فرد را با رعایت سایر موارد مجاز به فعالیت و ارائه خدمات در همان زمینه تخصصی می‌کند ،اما آنچه در سطح جامعه شاهد هستیم عدم رعایت مرزهای حرفه‌ای از سوی فارغ‌التحصیلان رشته‌های روان‌شناسی است. ضروری است وزارتین، انجمن‌های علمی و سازمان‌های مرتبط (به‌ویژه سازمان نظام روان‌شناسی و مشاوره) با رعایت مرزهای حرفه‌ای و صیانت از حقوق بیماران و روان‌شناسان به جدّیت در تعریف و تدوین آیین‌نامه‌های مربوطه اقدام و اعمال نظارت کنند.

منابع

1-Gowthami B. Roles and Responsibilities of Clinical and Forensic Psychologist. Clin Exp Psychol, 2020, 6(3), 01.

2-  American Psychological Association, Division 12. 1996. http://www.apa.org/divisions/div12/aboutcp.html.

. 3- Bellack  A.S, Herson M . Comprehensive Clinical Psychology. 1998. Elsevier Science Ltd

4-  Kring ,A Johnson S, Davison G, Neale J. Abnormal Psychology.2010.  Eleventh Edition. John Wiley & Sons,Inc.

5- Stewart D. Responsibilities of a Clinical Psychologists. 2024, Alliant International University. https://www.alliant.edu/blog/responsibilities-clinical-psychologist.

6a- Sternberg R.J .Career Paths in Psychology. 1997.Washington. APA.

6b-Sternberg R.J . Career Paths in Psychology.2016. Washington. APA.

7- APA. The People Behind DSM-5. 2013, American Psychiatric Association. https://www.psychiatry.org/File%20Library/Psychiatrists/Practice/DSM/APA_DSM_People-Behind-DSM-5.pdf.

8- Wahass SH. The role of psychologists in health care delivery. J Family Community Med. 2005 May;12(2):63-70. PMID: 23012077; PMCID: PMC3410123.

. شاملو، سعید. (۱۳۷۰)، روانشناسی بالینی، تهران، انتشارات رشد.9

10- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، شورای عالی برنامه ریزی علوم پزشکی. برنامه آموزش دوره دکتری تخصصی رشته روان شناسی بالینی.  1391.

11- Deacon BJ. The biomedical model of mental disorder: a critical analysis of its validity, utility, and effects on psychotherapy research. Clin Psychol Rev. 2013 Nov;33(7):846-61. doi: 10.1016/j.cpr.2012.09.007. Epub 2013 Apr 8. PMID: 23664634.

12- Suls, J., & Rothman, A.  Evolution of the Biopsychosocial Model: Prospects and Challenges for Health Psychology. Health Psychology,2004, 23(2), 119–125. https://doi.org/10.1037/0278-6133.23.2.119

yasaman