بهداشت روان پساجنگ: مشکلات روان‌شناختی و راهبردهای مداخله موثر

دکتر نورمحمد بخشانی

استاد روان شناسی بالینی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

چکیده

جنگ به عنوان یکی از شدیدترین بحران‌های انسانی، از عوامل مهم تهدیدکننده سلامت جسمانی جامعه بشری است. علاوه بر خسارات جسمانی، اقتصادی-اجتماعی، پیامدهای گسترده و پایداری بر سلامت روان افراد به ویژه کودکان، نوجوانان، سالمندان و زنان جوامع بر جای می‌گذارد. در زمان جنگ و پس از آن افراد ممکن است علاوه بر مواجهه مستقیم با خشونت، مرگ و ناامنی، با مشکلات دیگری مثل از دست دادن عزیزان، تخریب منازل و زیرساخت‌ها، بیکاری، تورم، مهاجرت اجباری، فروپاشی روابط اجتماعی و کاهش حمایت‌های اجتماعی را تجربه کنند که می‌توانند زمینه‌ساز اختلالات روان‌شناختی متعددی از جمله اختلال استرس پس از سانحه، افسردگی، اضطراب، اختلالات مصرف مواد، خشونت خانوادگی و اختلالات سازگاری شوند. در مقاله حاضر ضمن بررسی پیامدهای جنگ بر سلامت روان، راهبردهای ارتقای سلامت روان و حمایت‌های روانی-اجتماعی پس از جنگ، نقش سیاست‌گذاران، مدیران، نظام سلامت و نهادهای اجتماعی در بازسازی روانی جامعه پس از جنگ مورد بحث قرار گرفته‌اند.

مقدمه

جنگ یکی از پیچیده‌ترین و مخرب‌ترین پدیده‌های اجتماعی و انسانی است که آثار منفی آن به زمان جنگ و میدان نبرد محدود نمی‌شود، بلکه سطوح مختلف زندگی فردی و اجتماعی را تحت تأثیر قرار می‌دهد. معمولاً به دنبال جنگ ساختارهای اقتصادی، فرهنگی، خانوادگی و اجتماعی مختل و احساس امنیت و انسجام اجتماعی از بین می‌روند یا تضعیف می‌شوند. در بسیاری از جوامع، حتی سال‌ها پس از پایان جنگ، پیامدهای روان‌شناختی آن همچنان به صورت ناامیدی، خشونت، بی‌اعتمادی اجتماعی، اضطراب، افسردگی و سایر اختلالات روانی ادامه می‌یابند (1)

همیشه سلامت روان در شرایط جنگی و پساجنگ به یکی از مهم‌ترین دغدغه‌های نظام‌های سلامت و سیاست‌گذاران مطرح بوده ولی طی سال‌های اخیر نگرانی‌ها در این خصوص بیشتر شده است. طبق برآورد سازمان جهانی بهداشت در مناطقی که درگیر جنگ و بحران‌های انسانی هستند، میزان اختلالات روانی به طور قابل توجهی بیشتر از جمعیت عمومی است و بخش مهمی از افراد درجاتی از مشکلات روان‌شناختی را تجربه می‌کنند (2)

پیامدهای جنگ تنها محدود به جوامع و افرادی نیست که مستقیماً درگیر جنگ هستند و انفجار، خشونت یا جراحت را تجربه می‌کنند؛ بلکه بسیاری از پیامدهای ثانویه و پایدار آن مثل تخریب منازل، از دست دادن شغل، تورم، فقر، مهاجرت اجباری، از دست دادن حمایت و روابط اجتماعی، ناامنی و کاهش امید به آینده نیز می‌توانند فشارهای روانی مضاعف و پایداری ایجاد کنند. به طور کلی این رویدادهای فشارزا نه‌تنها افراد مستقیماً آسیب‌دیده، بلکه خانواده‌ها، کودکان، زنان، سالمندان، نیروهای امدادی و کل جامعه را تحت تأثیر قرار می‌دهند.

طی سال‌های اخیر، توجه به بهداشت روان پساجنگ افزایش یافته است و این مفهوم نه فقط شامل درمان اختلالات روانی بلکه دربرگیرنده بازسازی سرمایه‌های اجتماعی، افزایش تاب‌آوری، تقویت حمایت اجتماعی، ایجاد احساس امنیت و فراهم کردن زمینه بازگشت افراد به زندگی عادی است (3)

پیامدهای جنگ بر سلامت روان

جنگ پیامدهای منفی مستقیم، غیرمستقیم و بین‌نسلی متعددی به دنبال دارد. مواجهه مستقیم با جنگ، خشونت، مرگ و مشاهده رنج دیگران می‌تواند واکنش‌های شدید روان‌شناختی ایجاد کند. بسیاری از افراد در روزها و هفته‌های اول پس از جنگ علائم اضطراب، کابوس، بی‌خوابی، گوش‌به‌زنگی، تحریک‌پذیری، احساس ناامنی، تجربه مجدد ذهنی رویداد فاجعه‌آمیز و تروماتیک را تجربه می‌کنند (۴) که از شناخته‌شده‌ترین پیامدهای روانی جنگ و علائم اختلال استرس پس از سانحه می‌باشند. در جوامع جنگ‌زده شیوع این اختلال و همچنین تغییرات شناختی و خلقی بالاتر از جمعیت عمومی گزارش شده است (۵). از دست دادن عزیزان، نابودی مشاغل، فقر و ناامیدی می‌توانند احساس اندوه، بی‌ارزشی، کاهش انگیزه و افکار ناامیدانه را تشدید کنند. همچنین، اختلالات اضطرابی، حملات پانیک، اختلالات خواب و مشکلات روان‌تنی در میان بازماندگان جنگ شایع هستند. مطالعات زیادی شیوع اختلال استرس پس از سانحه، اضطراب، اختلالات سازگاری، افسردگی، سوءمصرف مواد، سوگ پیچیده و مشکلات متعدد روانی-اجتماعی کودکان و نوجوانان را به عنوان مشکلات روان‌شناختی شایع در دوره پساجنگ گزارش کرده‌اند.

بخش دیگری از آسیب‌های روانی جنگ از عوامل غیرمستقیم و مزمن ناشی می‌شوند. تخریب زیرساخت‌ها، بیکاری، تورم، کاهش دسترسی به خدمات بهداشتی-درمانی، کمبود منابع مالی و مهاجرت اجباری می‌توانند استرس‌های طولانی‌مدتی را ایجاد کنند که در چنین شرایطی، افراد ممکن است احساس بی‌ثباتی، ناامنی و درماندگی را تجربه نمایند. از دست دادن خانه و کاشانه و جابه‌جایی‌های اجباری نیز تأثیرات عمیقی بر سلامت روان به جای می‌گذارند. خانه و محل سکونت تنها یک مکان فیزیکی نیستند، بلکه بخشی از هویت، خاطرات و احساس امنیت افراد محسوب می‌شوند. احتمالاً تخریب و از دست دادن خانه و محل سکونت می‌تواند احساس فقدان ریشه‌های هویتی و بی‌پناهی را افزایش دهد. همچنین فقر و ناامنی اقتصادی ناشی از جنگ می‌تواند خطر بروز افسردگی، خشونت خانگی، سوءمصرف مواد و فروپاشی خانواده را افزایش دهد. نتایج مطالعات نشان می‌دهند که استرس اقتصادی مزمن با افزایش اختلالات روانی و کاهش کیفیت زندگی ارتباط دارد (6).

مطالعه فراتحلیل چارلسون و همکاران (۷) که مبنای برآوردهای جدید سازمان جهانی بهداشت است، نشان داد که حدود ۲۲ درصد افراد ساکن در مناطق جنگی حداقل از یک اختلال روانی قابل تشخیص رنج می‌برند. افسردگی، اضطراب و اختلال استرس پس از سانحه شایع‌ترین اختلالات مشاهده‌شده در این جمعیت‌ها هستند. این میزان تقریباً دو تا سه برابر جمعیت عمومی در بسیاری از کشورها است.

با این حال، سازمان جهانی بهداشت تأکید می‌کند که اختلالات روانی تنها بخشی از بار واقعی جنگ را تشکیل می‌دهند و سلامت روان در شرایط پساجنگ فراتر از فقدان اختلالات روانی است. حتی پس از جنگ بسیاری از افراد با مشکلاتی مانند سوگ، ناامنی و ناامیدی، از دست دادن منابع معیشتی، نقل‌مکان‌های اجباری، اختلال در روابط خانوادگی، کاهش اعتماد اجتماعی و استرس مزمن مواجه می‌شوند که لزوماً به معنای داشتن یک اختلال روان‌پزشکی نیست و نمی‌توان یک تشخیص را برایشان مطرح کرد اما نیازمند مداخله و دریافت خدمات روانی-اجتماعی و حمایتی می‌باشند. علاوه بر آن، پیامدهای منفی جنگ‌ها تنها محدود به نظامیان و حاضرین در میدان نبرد نیست بلکه باعث تضعیف روابط اجتماعی، اعتماد عمومی و انسجام اجتماعی، خشونت، افراطی‌گرایی و اضمحلال شبکه‌های حمایتی می‌شود. زنان، کودکان، نوجوانان و سالمندان از آسیب‌پذیرترین گروه‌های جمعیتی هستند. خصوصاً تجربه جنگ در دوران رشد کودکان می‌تواند تحول شناختی، هیجانی و اجتماعی را مختل کند. معمولاً کودکانی که شاهد خشونت، مرگ یا آوارگی بوده‌اند در معرض خطر اختلالات رفتاری، روانی و مشکلات تحصیلی بیشتری قرار دارند (8)

راهبردهای ارتقای سلامت روان و حمایت‌های روانی-اجتماعی پس از جنگ

با توجه به اینکه پیامدهای روانی و اجتماعی جنگ ماهیتاً چندبعدی و مزمن هستند و گرچه شواهد تحقیقاتی نشان داده‌اند که اختلالات روانی در جمعیت‌هایی که در معرض جنگ بوده‌اند افزایش می‌یابد ولی بخش قابل توجهی از آسیب‌های جنگ به صورت مشکلات روانی-اجتماعی گسترده‌تری بروز می‌کنند. به همین دلیل متخصصین حوزه سلامت روان بر این باورند که محدود کردن مداخلات پساجنگ به درمان‌های روان‌پزشکی و روان‌شناختی کافی نبوده و متناسب با ماهیت غامض این پیامدها نیست. تجارب به دست آمده از کشورهای درگیر جنگ مثل لبنان، افغانستان و … هم نشان داده است که کارآمدترین برنامه‌های سلامت روان پساجنگ آن دسته از برنامه‌هایی هستند که به صورت همزمان سطوح مختلف فردی، خانوادگی، اجتماعی و ساختاری را هدف قرار می‌دهند. در همین راستا سازمان جهانی بهداشت و سایر نهادهای بین‌المللی مثل کمیته دائمی بین‌سازمانی سازمان ملل، یونیسف و کمیساریای عالی پناهندگان با اتخاذ رویکرد سلامت روان و حمایت‌های روانی-اجتماعی، این رویکرد را به عنوان چارچوب اصلی مداخلات در شرایط بحران و پسابحران معرفی و بسته حداقل خدمات سلامت روان و حمایت‌های روانی اجتماعی را پیشنهاد کرده‌اند. گرچه برای اجرا در مناطق جغرافیایی و فرهنگی-اجتماعی مختلف لازم است با شرایط خاص مناطق متناسب‌سازی شود. این بسته برمبنای مدل هرمی مداخلات کمیته دائمی بین‌بخشی سازمان ملل طراحی شده و مبتنی بر این فرض بنیادین است که افراد و گروه‌های مختلف به سطوح متفاوتی از خدمات و حمایت‌ها نیاز دارند و همگی نیازمند مداخلات تخصصی روان‌پزشکی و روان‌شناسی نیستند.

مدل هرمی، مداخلات سلامت روان و حمایت‌های روانی اجتماعی را در چهار سطح که مکمل همدیگر هستند سازمان‌دهی می‌کند به گونه‌ای که هر چقدر به سمت رأس هرم حرکت می‌کنیم از تعداد افراد نیازمند خدمات کاسته می‌شود ولی شدت و درجه تخصصی بودن مداخلات افزایش می‌یابد. این مدل چهار سطح ارائه خدمات را پیشنهاد کرده است:

۱- خدمات اولیه و امنیت: تأمین کردن امنیت و دسترسی به خدمات پایه‌ای مثل درمان، آموزش، مسکن و رفع نیازهای اقتصادی از اولین خدماتی هستند که باید ارائه شوند زیرا بی‌ثباتی اجتماعی و احساس ناامنی از عوامل تداوم‌بخش مشکلات روان‌شناختی پس از جنگ محسوب می‌شوند.

۲- حمایت اجتماعی و خانوادگی: تقویت شبکه‌های حمایتی، تقویت و پشتیبانی خانواده، نهادهای دینی و سازمان‌های مردم‌نهاد می‌توانند تاب‌آوری را افزایش و عوارض روانی بحران را کاهش دهند.

۳- حمایت‌های روان‌شناختی: برای آن دسته از افرادی که علائمی از پریشانی روان‌شناختی را دارند ولی تشخیص یک یا چند اختلال را دریافت نمی‌کنند، ارائه کمک‌های اولیه روان‌شناختی، آموزش مهارت‌ها به ویژه مدیریت استرس و مشاوره‌های حمایتی سودمند خواهد بود.

۴- ارائه خدمات تخصصی سلامت روان: افرادی که به افسردگی، اختلال استرس پس از سانحه، اختلالات خلقی، اختلالات سایکوتیک مبتلا هستند و یا افراد دارای رفتارهای پرخطر، نیازمند دریافت خدمات تخصصی روان‌پزشکی و روان‌درمانی هستند.

پیشنهادات راهبردی برای شرایط پساجنگ:

با توجه به شرایط فرهنگی-اجتماعی، وجود سازمان‌های چندگانه مرتبط با سلامت روان در سراسر کشور و تعداد نسبتاً مناسب روان‌شناسان و روان‌پزشکان و دیگر رشته‌های مرتبط با سلامت در کشور، راهبردهای زیر برای مداخلات در شرایط پساجنگ پیشنهاد می‌شوند:

۱- استقرار نظام ملی سلامت روان با همکاری وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، آموزش و پرورش و سایر نهادها.

۲- ادغام سلامت روان در مراقبت‌های اولیه با توجه به شبکه گسترده بهداشتی کشور تا سطح روستاها (خانه‌های بهداشت) که ظرفیت ارزشمندی برای شناسایی و مداخلات به‌هنگام را فراهم می‌کنند.

۳- تدوین و اجرای برنامه ملی سلامت روان ویژه کودکان و نوجوانان.

۴- تدوین و اجرای برنامه ملی مدیریت سوگ و راه‌اندازی کلینیک‌های سوگ.

۵- بازسازی سرمایه اجتماعی از طریق توسعه فعالیت‌های داوطلبانه و گسترش برنامه‌های فرهنگی، هنری و سایر فعالیت‌های اجتماع‌محور.

۶- تدوین و اجرای برنامه‌های حمایت روانی از کارکنان اعم از درمانی، امدادی و نیروهای عملیاتی.

۷- مدیریت رسانه و ارتباطات. از آنجایی که رسانه‌ها نقش مهمی در شکل‌گیری واکنش‌های روان‌شناختی و رفتارهای سالم و همچنین رفتارهای پرخطر دارند لازم است سیاست‌های مرتبط با اجتناب از انتشار تصاویر آسیب‌زا و اخبار مبهم طراحی و به کار گرفته شوند. همچنین همزمان با مقابله با شایعات و اطلاعات نادرست، آموزش همگانی مهارت‌های مقابله با استرس از طریق رسانه‌ها و شبکه‌های اجتماعی سودمند خواهد بود.

وظایف مدیران و سیاست‌گذاران در سلامت روان پساجنگ

مسئولیت سلامت روان پساجنگ تنها بر عهده روان‌پزشکان و روان‌شناسان نیست، بلکه نیازمند سیاست‌گذاری کلان و مدیریت بین‌بخشی است. نقش مهم و شاید نقش اصلی در کاهش آسیب‌های روانی و بازسازی اجتماعی را مدیران و سیاست‌گذاران دارند. احساس امنیت یکی از پیش‌شرط‌های مهم سلامت روان است. حکمرانی باید به گونه‌ای اعمال شود که موجبات برقراری ثبات اجتماعی، کاهش خشونت، بازسازی زیرساخت‌ها و تأمین نیازهای اساسی و زمینه بازگشت احساس امنیت را فراهم کند. فقر، بیکاری و ناامنی اقتصادی از عوامل مهم تشدید مشکلات روانی هستند. سیاست‌گذاران باید برنامه‌هایی علمی و مبتنی بر شواهد برای کارآفرینی، حمایت از افراد و خانواده‌های آسیب‌دیده، کنترل تورم و کاهش نابرابری تدوین و اجرا کنند. توسعه خدمات و برنامه‌های جامعه‌محور سلامت روان، طراحی برنامه‌های حمایتی از گروه‌های آسیب‌پذیر به ویژه کودکان، زنان، سالمندان، خانواده‌های آسیب‌دیده و معلولین، آموزش همگانی سلامت روان، بازسازی سرمایه اجتماعی و تقویت اعتماد و همبستگی اجتماعی، تقویت همکاری‌های بین‌بخشی، بهره‌مندی از تجارب و ظرفیت‌های بین‌المللی، و حمایت از تحقیقات اثرگذار توسط سیاست‌گذاران و مدیران اجرایی ستون اصلی بهداشت روان در زمان جنگ و پس از آن است.

به طور خلاصه، براساس شواهد علمی، سلامت روان پساجنگ صرفاً یک مسئله درمانی نیست، بلکه موضوعی است چندبعدی و پیچیده. بنابراین مداخلات بایستی چندسطحی، جامع و منطبق با شرایط فرهنگی-اجتماعی باشند و علاوه بر اقدامات درمانی تخصصی، لازم است مداخلات بر بازسازی سرمایه‌های اجتماعی، امید و اعتماد عمومی متمرکز شوند. گرچه اجرای چنین مداخلاتی بدون حمایت مدیران سطوح مختلف مقدور نمی‌باشد ولی چنانچه برنامه‌ها بدون شواهد علمی و بدون مشارکت و نظارت متخصصین مربوطه طراحی و اجرا شوند نه فقط کمکی به سلامت روان نمی‌کنند بلکه خود منبع آسیب خواهند بود. تجربه کشورهای مختلف و توصیه‌های سازمان جهانی بهداشت هم حاکی از آن است که موفقیت در کاهش پیامدهای روانی جنگ نیازمند رویکردی چندبخشی، جامعه‌محور و مبتنی بر شواهد است. ایران با بهره‌گیری از ظرفیت شبکه بهداشتی، نظام آموزشی، سازمان‌های اجتماعی و نهادهای فرهنگی می‌تواند برنامه‌ای جامع با مشارکت متخصصان حوزه‌های مختلف، برای ارتقای سلامت روان و حمایت‌های روانی-اجتماعی برای دوره پساجنگ طراحی و اجرا کند.

References

1. Murthy RS, Lakshminarayana R. Mental health consequences of war: a brief review of research findings. World Psychiatry. 2006;5(1):25-30.
2. World Health Organization. Mental health in emergencies. Geneva: WHO; 2019.
3. Hobfoll SE, Watson P, Bell CC, Bryant RA, Brymer MJ, Friedman MJ, et al. Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention. Psychiatry. 2007;70(4):283-315.
4. Steel Z, Chey T, Silove D, Marnane C, Bryant RA, van Ommeren M. Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement. JAMA. 2009;302(5):537-49.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington DC: APA; 2013.
6. Lund C, Breen A, Flisher AJ, Kakuma R, Corrigall J, Joska JA, et al. Poverty and common mental disorders in low and middle income countries. Soc Sci Med. 2010;71(3):517-28.
7.  Charlson F, van Ommeren M, Flaxman A, Cornett J, Whiteford H, Saxena S. New WHO prevalence estimates of mental disorders in conflict settings: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2019;394(10194):240-248.
8. Betancourt TS, Khan KT. The mental health of children affected by armed conflict. Epidemiol Psychiatr Sci. 2008;17(3):200-2.
9.  Inter-Agency Standing Committee (IASC). Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings. Geneva: IASC; 2007.
10.  World Health Organization. Mental Health and Psychosocial Support Minimum Service Package (MHPSS MSP). Geneva: WHO; 2022.